一、參保對(duì)象

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象為本市行政區(qū)域內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民：

    一是具有本市戶(hù)籍的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民；

    二是在本市就讀的大、中專(zhuān)院校學(xué)生，中、小學(xué)階段的學(xué)生；

    三是宗教活動(dòng)場(chǎng)所的宗教教職人員；

    四是莆田武警支隊(duì)官兵；

    五是持有本市居住證的人員。

    二、補(bǔ)償方案

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診、住院執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄政策。

   （一）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償

　　1.普通住院補(bǔ)償。全市實(shí)行統(tǒng)一的住院補(bǔ)償范圍、起付線(xiàn)、補(bǔ)償比例和封頂線(xiàn)，落實(shí)差異化補(bǔ)償機(jī)制，拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)和補(bǔ)償比例差距，引導(dǎo)參保居民合理就醫(yī)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

　?。?/span>1）穩(wěn)步推進(jìn)分級(jí)診療，建立統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、差異補(bǔ)償?shù)男履Ｊ健?/span>參?；颊咴谑袃?nèi)就醫(yī)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)的，不設(shè)起付線(xiàn)，補(bǔ)償比例按100%。

　?。?/span>2）住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為A類(lèi)3人間。

（3）新生兒（其父母至少有一方參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）,以及具有本市戶(hù)籍的新生兒(其父母雙方均參加市外職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))當(dāng)年度免費(fèi)參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受住院補(bǔ)償。將胎心監(jiān)測(cè)、新生兒監(jiān)護(hù)、聽(tīng)力篩查、疾病篩查等部分嬰幼兒臨床診療需要的診療項(xiàng)目納入支付范圍，100%給予補(bǔ)償。新生兒其他業(yè)務(wù)經(jīng)辦事項(xiàng)，按照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程的通知》（莆人社文〔2015〕194號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

注：2018年新生兒繳費(fèi)按照《關(guān)于全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》（附件2）執(zhí)行。

    （4）加大特殊人群保障力度。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付線(xiàn)，直接按比例補(bǔ)償；全市百歲以上老人住院，不設(shè)起付線(xiàn)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用100%補(bǔ)償；患者在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受腫瘤放射治療的，政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例提高到55%；將假肢、矯形器具項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍，具體按照《關(guān)于假肢矯形器等輔助器具納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（莆市殘聯(lián)〔2015〕50號(hào)）執(zhí)行。

　　2.大病保險(xiǎn)補(bǔ)償辦法。對(duì)于參保人員當(dāng)年度內(nèi)，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通住院補(bǔ)償后超過(guò)1.5萬(wàn)元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，成年人按照80%予以補(bǔ)償，不滿(mǎn)十八周歲的未成年人按照90%予以補(bǔ)償，每人最高賠付限額累計(jì)為33萬(wàn)元。

　　3.實(shí)施健康精準(zhǔn)扶貧。對(duì)建檔立卡的貧困人口實(shí)行重特大疾病優(yōu)惠補(bǔ)償，當(dāng)年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，剩余自付部分超過(guò)1000元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照100%給予補(bǔ)償，封頂20萬(wàn)元。將建檔立卡的貧困人口發(fā)生的其他醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)給予解決（具體方案另行制定）。

　　4.重大疾病補(bǔ)償辦法。終末期腎病、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)感染、唇腭裂、兒童白血病和先天性心臟病、慢性髓細(xì)胞白血病、血友病、耐多藥肺結(jié)核等9類(lèi)重大疾病，統(tǒng)一按照80%予以補(bǔ)償。

　　5.特大病種補(bǔ)償辦法。肝、腎、心、肺等器官移植；干細(xì)胞移植、骨髓移植；冠脈搭橋；復(fù)雜先天性心臟病；腦腫瘤及腦血管疾病的放射治療、伽瑪?shù)丁?/span>X刀、光子刀治療；癲癇的手術(shù)治療；帕金森病的立體定向療法；視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、眼底熒光血管造影；嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥；重度新生兒溶血病等10類(lèi)特大病種以及Ｈ７Ｎ９等突發(fā)重性傳染病（另行確定），確需到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其住院參照縣區(qū)級(jí)（二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)償。

　　當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、重特大疾病合并封頂65萬(wàn)元。

   （二）門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償

1.普通門(mén)診補(bǔ)償。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）普通門(mén)診不設(shè)起付線(xiàn)，按照60％予以補(bǔ)償，單次補(bǔ)償封頂25元，每人年封頂線(xiàn)400元（含村級(jí)50元），建檔立卡的貧困人口按照80％予以補(bǔ)償，單次補(bǔ)償封頂50元，每人年封頂線(xiàn)800元；村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）普通門(mén)診不設(shè)起付線(xiàn)，按照40％予以補(bǔ)償，單次補(bǔ)償封頂15元，每人年封頂線(xiàn)50元,建檔立卡的貧困人口按照60%予以補(bǔ)償,單次補(bǔ)償封頂25元，每人年封頂線(xiàn)200元。將符合一體化管理?xiàng)l件的村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）納入醫(yī)保定點(diǎn)補(bǔ)償范圍。

2.門(mén)診特殊病種補(bǔ)償。門(mén)診特殊病種不設(shè)起付線(xiàn)，分八類(lèi)進(jìn)行補(bǔ)償。

一類(lèi)：重癥尿毒癥補(bǔ)償比例80%，年度封頂線(xiàn)5萬(wàn)元。二類(lèi)：重性精神病補(bǔ)償比例90%，年度不設(shè)封頂線(xiàn)。三類(lèi)：癲癇病、兒童聽(tīng)力障礙（干預(yù)）、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森氏病及綜合癥、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒中及后遺癥、重癥肌無(wú)力、慢性腎炎、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等11種病種補(bǔ)償比例60%，年度封頂線(xiàn)6000元。  四類(lèi)：惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（含白血?。?、器官移植抗排異反應(yīng)、慢性心功能不全、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化（失代償期）等9種病種補(bǔ)償比例與同級(jí)別醫(yī)院的住院補(bǔ)償比例一致，年度封頂線(xiàn)4萬(wàn)元。五類(lèi)：糖尿病、高血壓（Ⅱ期及以上）實(shí)行與同級(jí)別醫(yī)院的住院補(bǔ)償比例一致，年度封頂線(xiàn)6000元。六類(lèi)：慢性乙型肝炎、慢性阻塞性肺氣腫補(bǔ)償比例60%，年度封頂線(xiàn)2000元。七類(lèi)：實(shí)施輔助生殖技術(shù)一般人群按照60%給予補(bǔ)償，年度封頂線(xiàn)3萬(wàn)元；計(jì)劃生育特殊困難家庭（指獨(dú)生子女三級(jí)以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）按照80%給予補(bǔ)償，年度封頂線(xiàn)4萬(wàn)元。八類(lèi)：結(jié)核病按照100%給予補(bǔ)償，年度封頂線(xiàn)7000元。

注：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種已增至32種，最新病種及補(bǔ)償比例按照《關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)保門(mén)診特殊病種種類(lèi)及可支付的用藥和診療項(xiàng)目范圍的通知》（附件3）執(zhí)行。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種已增至27種（附件3），補(bǔ)償比例按照《關(guān)于調(diào)整莆田市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇的通知》（附件4）執(zhí)行。

    三、其他事項(xiàng)

　?。ㄒ唬┍痉桨肝匆?guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，按照原政策規(guī)定執(zhí)行。

　?。ǘ┠甓然I資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例等政策規(guī)定，將根據(jù)省有關(guān)文件精神和我市實(shí)際適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　?。ㄈ┍痉桨?/span>從2017年4月1日起實(shí)施，之前相關(guān)規(guī)定與本方案規(guī)定不一致的，以本方案規(guī)定為準(zhǔn)。本方案由市財(cái)政局和市醫(yī)保局共同負(fù)責(zé)解釋。